Vuonna 1988 Seinäjoen lentokenttä kielsi laskeutumisen, mutta pilotti lensi koneen

Vuonna 1988 Seinäjoen lentokenttä kielsi laskeutumisen, mutta pilotti lensi koneen

Sumu alkoi nousta Pohjanlahden rannikolla sunnuntai-iltana 13. marraskuuta vuonna 1988.

Loppusyksyn sää oli Etelä- ja Keski-Suomessa kostea ja suhteellisen lämmin, ilmavirtaus lounainen. Sumualue jatkoi leviämistään, ja aikaisin maanantaiaamuna 14. marraskuuta sumu peitti jo suuren osan Etelä-Pohjanmaasta.

Helsinki-Vantaan lentoasemalla Wasawings-lentoyhtiön lennon WW 701 kaksihenkinen ohjaamomiehistö valmisteli lentoa Vantaalta Seinäjoelle, Ilmajoen Rengonharjun lentokentälle. Kahdeksantoistapaikkaiseen Embraer 110 Bandeirante -potkuriturbiinikoneeseen oli etukäteistiedon mukaan tulossa 12 matkustajaa.

Seinäjoen sekä varakenttien Vaasan ja Kauhavan huonon näkyvyyden vuoksi koneeseen tankattiin ennen lähtöä 135 litraa suunniteltua enemmän polttoainetta. Kuormasta jätettiin tämän vuoksi pois rahdiksi tarkoitettuja iltapäivälehtiä.

Lopulta lennolle tuli lentäjien lisäksi kymmenen matkustajaa, ja lentoonlähtö Vantaalta tapahtui maanantaiaamuna kello 6.20.

Eloonjääneet kertoivat myöhemmin, että lento sujui tasaisesti, mutta lennon aikana kuulutuksia ei ollut lainkaan. Matkustamon ja ohjaamon välinen verho oli koko lennon ajan kiinni.

LUE MYÖS:

Kello 7.01 koneesta otettiin radioyhteys Seinäjoen lentokentän lennontiedottajaan. Lentäjät ilmoittivat, että kone oli noin 70 kilometrin etäisyydellä lentokentästä 6 800 jalan (n. 2 100 m) korkeudessa.

Lennontiedottaja ilmoitti kentän säätiedot: lämpötila hieman nollan yläpuolella, sää sumuinen, kiitotienäkyvyys 1 200 metriä tai enemmän sekä pystynäkyvyys 300 jalkaa (n. 90 m).

Noin kymmentä yli seitsemän kone kysyi lennontiedottajalta Vaasan lentoaseman säätilaa. Lennontiedottaja soitti Vaasaan ja ilmoitti sen jälkeen koneelle, että Vaasaan ei sillä hetkellä voinut laskeutua.

Kello 7.12 WW 701 ilmoitti ylittäneensä Seinäjoen lentokentän ulomman NDB-majakan (non-directional beacon), joka sijaitsi noin 6,9 kilometrin päässä kiitotien 32 kynnykseltä.

Pian tämän jälkeen lennontiedottaja ilmoitti koneelle, että lentokentän vaakanäkyvyys oli entisestään heikentynyt. Kone ei vastannut. Lennontiedottaja kysyi koneelta sen paikkaa, mutta ei saanut tähänkään vastausta.

Seuraavaksi Seinäjoen lentokentän valot sammuivat, kuului tömähdys ja lentokentän viereisestä metsästä valonvälähdys. Lentoaseman henkilökunta oletti koneen törmänneen lentokentän lähellä olleeseen voimajohtolinjaan, lennontiedottaja teki hälytyksen ja pelastusmiehistö löysi koneen noin 25 minuutin kuluttua onnettomuudesta.

Onnettomuudessa menehtyi kuusi henkilöä, mukana molemmat lentäjät. Matkustajista kaksi sai vakavia vammoja, neljä selvisi lievillä vammoilla tai vammoitta.

Onnettomuus oli yksi Suomen ilmailuhistorian pahimpia.

Lopputulos. Koneen etuosa vaurioitui pahanpäiväisesti, mutta osa matkustajista kykeni poistumaan koneesta omin jaloin ja hyvin pienillä vammoilla. Yksi matkustaja osallistui jo onnettomuuspäivän iltana kotipaikkakuntansa valtuuston kokoukseen. IL-ARKISTO

Onnettomuustutkijat löysivät lentäjien menettelystä paljon moitittavaa aina lennonvalmisteluista lähtien. Itse onnettomuuteen liittyvät laiminlyönnit tapahtuivat lähestymisen aikana.

Koska NDB-majakat ovat suunnistustarkkuuden näkökulmasta sangen brutaaleja työkaluja, lähestyminen Ilmajoen kentälle piti määräysten mukaan tehdä nk. menetelmäkaarron avulla. Onnettomuuskone sen sijaan lensi määräysten vastaisesti majakalle ja siitä suoraan kohti kiitotietä.

Lähestymismenetelmän mukaan pystynäkyvyyden olisi pitänyt olla vähintään 400 jalkaa, jotta loppulähestyminen olisi voitu aloittaa. Lennontiedottaja oli kertonut näkyvyydeksi 300 jalkaa, mutta lentäjät päättivät silti jatkaa lähestymistä.

Mittarilähestymisten kannalta kriittinen luku on niin kutsuttu minimilaskeutumiskorkeus eli se korkeus, jonka alle ei saa mennä, mikäli näköyhteyttä kiitotiehen tai lähestymisvaloihin ei ole. Kyseisen kiitotien ja lähestymismenetelmän tapauksessa tämä minimikorkeus oli maanpinnasta 355 jalkaa, noin 110 m.

Nyt miehistö oli tietoisesti laskeutunut minimien alle huonossa näkyvyydessä. Tutkijalautakunnan mukaan lähestyminen oli keskeytetty noin 5–10 sekuntia ennen törmäystä puihin, mutta tällöin ylösvetoon lähteminen oli jo liian myöhäistä. Lopullisen vastuun päätöksistä kantaa tietysti koneen kapteeni, joka toimi myös yhtiön pääohjaajana, koulutuspäällikkönä ja lennonopettajana.

Ilmajoen lentoturman tapauksessa tämä oli kuitenkin vasta jäävuoren huippu.

LUE MYÖS:

Vuonna 1979 perustetun Wasawingsin taival oli kulunut sangen värikkäissä merkeissä, ja vuodesta 1985 lähtien yhtiö oli toiminut ilman toimitusjohtajaa. Päätöksenteko yhtiössä oli keskittynyt hallituksen puheenjohtajana toimineelle rakennusalan yrittäjälle, joka toimi osa-aikaisesti myös lentäjänä, lentotoiminnan johtajan sijaisena sekä teknillisen johtajan sijaisena.

Vuonna 1984 yhtiön Cessna 402 -tyyppinen lentokone vaurioitui kovassa laskussa Turun lentoasemalle.

Vuonna 1986 yhtiön Cessna 404 -lentokone tuhoutui Ylivieskassa, kun se törmäsi huonossa näkyvyydessä tehdyn laskuyrityksen aikana puihin ja voimajohtoon sekä syttyi tuleen. Koneessa yksin ollut ohjaaja loukkaantui vakavasti. Onnettomuustutkijoiden johtopäätökset tapauksesta olivat murskaavat:

”Onnettomuuden syy oli sarja virheellisiä päätöksiä alkaen lennon valmistelusta, jatkuen laskeutumisyritykseen säässä, joka ei olisi edellyttänyt edes lähestymisen aloittamista ja päätyen myöhästyneeseen ylösvetoon muutaman metrin korkeudesta ja törmäykseen sähköjohdinlinjaan ja puihin.

Myötävaikuttavana tekijänä on ollut yleinen tapa yhtiössä tehdä lasku sääminimeistä piittaamatta. Eräänä tekijänä lähtöpäätöksen tekoon Ilmajoelta puutteellisin valmisteluin on ollut yhtiössä vallinnut käytäntö, jonka mukaan lennot on pyritty suorittamaan tarpeen vaatiessa jopa määräyksiä rikkoen.”

Yhtiön johto toimitti lento-onnettomuuksien tarkastuslautakunnalle vastineen, jossa se muun muassa katsoi yhtiön turvallisuuskulttuuria koskevat asiat asiaankuulumattomiksi ja todistamattomiin väitteisiin perustumattomiksi.

Tarkastuslautakunta vastasi, että se oli tutkijalautakunnan kanssa samaa mieltä onnettomuuden syystä.

Tutkinta. Lentäjien tarkka toiminta jää arvoitukseksi, koska onnettomuuskonetta ei ollut varustettu ohjaamoääninauhurilla. IL-ARKISTO

Vuotta aiemmin yhtiön tuolloinen pääohjaaja oli irtisanoutunut tehtävistään. Hän oli toimittanut ilmailuhallitukselle kopion erokirjeestään, jossa pääohjaaja luetteli yhtiön toiminnassa havaitsemiaan puutteita, esimerkiksi reitti- ja lisävuorojen lentämistä tilauslennon nimellä käyttäen yhtä ohjaajaa vaadittavan kahden ohjaajan sijaan sekä lentämistä ylipainoisella koneella.

Wasawingsin johto, osa lentäjistä sekä Ilmajoen lentoaseman henkilöstöön kuuluvista henkilöistä vastasi ilmailuhallitukselle, että väitteet olivat perättömiä, ja että entinen pääohjaaja oli erotettu yhtiön palveluksesta työvuoroilta etukäteen ilmoittamatta pois jäämisen vuoksi.

Ilmailuhallituksen lentoturvallisuusosaston päällikkö määräsi Wasawingsiin kiireellisen lentotoiminnan tarkastuksen, jossa todettiin eräät käsikirjat ja niiden jakelu sekä koulutuskirjanpito puutteelliseksi.

Lentosuunnitelmat olivat yleisesti puutteellisia, lentokoneiden matkapäiväkirjoissa oli puutteita sekä ristiriitoja, ja joissakin tapauksissa painolaskelmat kertoivat lentämisestä ylipainoisilla koneilla. Kirjanpitoa lento- ja työajoista ei ollut ja niiden huomioon ottaminen lentotehtävien suunnittelussa ja antamisessa oli muistinvaraista.

Vastaavanlaisia tietoja saatiin eri yhteyksissä myös muutamalta muulta yhtiössä työskennelleeltä lentäjältä.

Ylivieskan lentoturman tutkinnan jälkeen ilmailuhallitus päätti peruuttaa yhtiön toimiluvan, mutta pyörsi päätöksensä yhtiön tekemien toiminnan muutosten jälkeen.

”Me uskomme nyt, että Wasawingsissä on otettu lusikka kauniiseen käteen ja asiat ovat kunnossa”, totesi ilmailuhallituksen pääjohtaja Carl-Eric Calàs Helsingin Sanomissa 25.3.1987, puolitoista vuotta ennen Ilmajoen turmaa.

LUE MYÖS:

Onnettomuutta edeltävänä kesänä yhtiön toimintaa tutkittiin, kun sitä epäiltiin taas ylipainoisella koneella lentämisestä. 1980-luvun loppuvuosia värittävät myös oikeustaistelut, joissa Wasawings haastoi toiminnastaan lausuntoja antaneet lentäjät oikeuteen perättömästä lausumasta ja herjauksesta.

Kun Ilmajoen lento-onnettomuuden tutkinta oli vielä käynnissä tammikuussa 1990, yhtiö syyllistyi jälleen sääminimien rikkomiseen, tällä kertaa Helsinki-Vantaalla. Saman vuoden elo-syyskuussa yhtiöön tehtiin lento- ja huoltotoiminnan tarkastus, joka paljasti samankaltaisia puutteita kuin aiemmatkin tarkastukset. Ilmailuhallituksen mukaan myös yhtiön taloudellinen tilanne oli kehno.

Konetyyppi. Embraer 110 Bandeirante Finnaviationin väreissä Helsinki-Vantaalla 1985. Myös Ilmajoen onnettomuuskone oli lentänyt Finnaviationin laivastossa ennen siirtymistään Wasawingsille. Lassi Tolvanen

Lokakuussa 1990 julkaistun onnettomuusraportin mukaan Ilmajoen turman ”välitön syy oli päätös jatkaa NDB-lähestymistä vaikeissa näkyvyysolosuhteissa minimilaskeutumiskorkeuden alapuolelle ilman vaadittavaa näköyhteyttä lähestymisvaloihin tai kiitorataan. Tällöin hyvin matalalta aloitettu ylösveto epäonnistui”.

Tutkijoiden mukaan koneen kapteenilla oli myös suorituspaine mennä laskuun liian kehnoissa oloissa. Nämä paineet johtuivat paitsi ohjaajan persoonallisuudesta, myös lentoyhtiön puutteellisesta turvallisuuskulttuurista.

Tutkintaraportin lentoyhtiön toimintaa käsittelevä analyysiosuus on kokonaisuudessaan erittäin kiinnostavaa luettavaa. Alla muutama poiminta:

  • ”…lautakunta on joutunut kiinnittämään huomiota useisiin yrityksen yleisessä toimintatavassa ilmenneisiin seikkoihin, jotka viittaavat lentoturvallisuuden kannalta vaarallisiin yritysjohdon asenteisiin ja johdon puutteelliseen kykyyn hoitaa asianmukaisesti lentotoimintaa.”
  • ”…asiassa [on] lautakunnan mielestä kysymys paljon merkittävimmin yhtiön käytännöstä ja yritysjohdon osaamattomuudesta tai piittaamattomasta suhtautumisesta turvallisuuskysymyksiin kuin ohjaajien yksittäisistä rikkomuksista.”
  • ”Jatkuvat, vaikka usein ehkä yksittäisinä vähäiset rikkomukset, puutteet ja laiminlyönnit osoittavat, että yhtiön johdolla ei ole ollut riittävää kykyä tai halua harjoittamansa toiminnan asianmukaiseen hoitamiseen.”
  • ”Samaa osoittaa puutteellinen kyky tulla toimeen toimintaympäristönsä kanssa, mistä puolestaan ovat osoituksena lukuisat oikeudenkäynnit, ilmiannot ja syytteet sekä erimielisyydet valvontaviranomaisen, henkilökunnan ja kentän pitäjän kanssa.”

Osansa arvostelusta saa myös viranomaisvalvonta, jota tutkijalautakunta luonnehti tehottomaksi ja hitaaksi. Osin se oli jäänyt kokonaan tekemättä.

Pian tutkintaraportin julkistamisen jälkeen ilmailuhallitus peruutti Wasawingsin toimiluvan. Yhtiön toimintaa jatkamaan perustettiin Pohjanmaan Lento -niminen lentoyhtiö, jonka taustalla Wasawingsin hallituksen puheenjohtaja edelleen toimi.

Ilmailulaitos peruutti Pohjanmaan Lennon toimiluvan tammikuussa 1992 paitsi lentoturvallisuuteen, myös yhtiön taloudelliseen tilaan liittyvien syiden vuoksi. Yhtiö ajautui konkurssiin toukokuussa 1992.

LUE MYÖS

Lähde

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *